UBEZPIECZENIA, LEASINGI, KREDYTY, INWESTYCJE KAPITAŁOWE

Zakres ubezpieczenia:

NNW

Szyby

Opony

Assistance

Ochrona zniżek

Osoba prywatna / Firma

Dane pojazdu:

Rodzaj pojazdu

Rok produkcji

Marka [Pole D.1]

Model [Pole D.3]

Rodzaj paliwa [Pole D.3]

Pojemność silnika [cm3] [Pole P.1]

Moc [KW] [Pole P.2]

Rodzaj skrzyni biegów

Dopuszczalna masa całkowita [kg] [Pole F.2]

Masa własna [kg] [Pole G]

Ilość miejsc [Pole S.1]

Aktualny przebieg [km]

Nr rejestracyjny [Pole A]

Nr VIN [Pole E]

Data I rejestracji [Pole B]

Kierownica po prawej stronie

Aktualne ubezpieczenie:

Nie uzupełniać jeśli pojazd nie ma ubezpieczenia

Nazwa T.U.

Nr polisy

Data końca ubezpieczenia

Szkoda w ostatnich 12 msc.

Dane leasingu:

Nie uzupełniać jeśli pojazd nie jest w leasingu

Nazwa

NIP/REGON

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Dane właściciela:

Imie

Nazwisko

PESEL

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Data wydania prawa jazdy - nie uzupełniać gdy nie ma prawa jazdy

Telefon

Dane współwłaściciela / Dane kontaktowe

Nie uzupełniać jeśli nie ma współwłaściciela

Imie

Nazwisko

PESEL

Adres (włącznie z kodem pocztowym)

Data wydania prawa jazdy - nie uzupełniać gdy nie ma prawa jazdy

Telefon

Załączniki (w celu dodania kilku załączników wybierz kilka plików jednocześnie)

Email partnera

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych oraz na kontakt ze strony TNT BROKERS SP. Z O. O. w celu przedstawienia oferty ubezpieczenia.

Ubezpieczenia komunikacyjne

W celu obliczenia składki niezbędne jest prawidłowe uzupełnienie wszystkich wskazanych pól.

TOWARZYSTWA UBEZPIECZENIOWE W OFERCIE